30 anos de facoemulsificação no Brasil (entrevista do Dr. M. Padilha a "Universo Visual" em 2005)
Divisor de águas
A facoemulsificação comemora 30 anos de Brasil em agosto e já se tornou a tecnologia de preferência em cirurgias de catarata. Conheça os principais marcos dessa história
Lilian Liang
Quem participou do 3º Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa, em Porto Seguro, não consegue imaginar as dificuldades que a hoje aclamada facoemulsificação teve que enfrentar para emplacar no Brasil. Apresentada ao país em agosto de 1975 pelos oftalmologistas Afonso Fatorelli e Pedro Moacyr de Aguiar, a faco encontrou grande resistência da comunidade oftalmológica da época. Afinal, quem em sã consciência apostaria numa técnica nova que, mesmo prometendo incisões menores, menos complicações e recuperação mais rápida dos pacientes, ainda não tinha provado ser melhor que a extração intracapsular?
Um grupo de subversivos, entretanto, viu potencial na novidade e decidiu comprar a idéia - entre eles o oftalmologista Miguel Padilha, um dos mais renomados especialistas brasileiros em cirurgia de catarata. "99,9% dos médicos da época nos chamavam de doidos", conta. Padilha não esconde o orgulho de ter sido um dos pioneiros na utilização da faco no Brasil e se recorda das primeiras cirurgias feitas em território nacional. "Comparado com a caneta de crioextração, então universalmente utilizada na técnica intracapsular, o novo equipamento cheio de botões, tubos, frascos de soro, bomba, nível de vácuo ... tudo parecia absolutamente fora da realidade", lembra.
Mas a verdade é que a técnica foi aos poucos provando sua eficácia e, anos mais tarde, foi adotada unanimemente pela comunidade oftalmológica do mundo inteiro. Nos EUA em 2003, por exemplo, 2 milhões de cirurgias de catarata usaram a faco, contra 350 mil extracapsulares programadas. Uma porcentagem de 15%, que no Brasil sobe para 30%, segundo Padilha. A razão? "A maioria dos aparelhos e a própria tecnologia em si ainda continua cara", diz.
Mesmo com tantos obstáculos, ao comemorar trinta anos de Brasil a facoemulsificação se tornou preferência também entre os oftalmologistas brasileiros. Hoje é impossível considerar uma cirurgia de catarata sem utilizar a técnica - que o diga a chamada "geração faco", formada por jovens médicos para quem as outras técnicas só existem nos livros.
No dia 30 de maio de 2005 foi escrito mais um capítulo da história da faco no Brasil. Esse um pouco triste, mas não menos importante: Fatorelli, um dos introdutores da faco no Brasil, morreu, aos 80 anos, vítima de um enfarte fulminante. A oftalmologia perde um grande visionário, mas sua contribuição continuará a ser lembrada diariamente, em hospitais e clínicas de todo o país.
Universo Visual - Como foi o início da facoemulsificação?
Miguel Padilha - A facoemulsificação surgiu em 1967, quando Charles Kelman apresentou uma nova técnica em que reduzia a incisão de 15 mm para 3 mm. Ele buscou, em muitas experimentações, uma solução que permitisse emulsificar a catarata e removê-la por essa incisão mínima - daí o nome facoemulsificação. Baseado em princípios de energia ultrassônica, ele construiu uma caneta, cuja extremidade era uma ponta de titânio oca, que vibrava 40 mil ciclos por segundo. A essa velocidade, ele conseguia fragmentar a catarata, ao mesmo tempo que aspirava e irrigava, mantendo a câmara anterior sempre íntegra, sem colapso da mesma.
Mas naquela época os cirurgiões, de modo geral, se davam por satisfeitos com a técnica que empregavam, a intracapsular.
UV - Como era essa técnica?
Padilha - Na intracapsular, era feita uma grande incisão no limbo esclerocorneano e com uma caneta contendo dióxido de carbono, congelava-se a catarata, transformando-a numa bola de gelo. Isto permitia sua extração, na verdade quase um "arrancamento". A técnica era a crioextração (extração pelo gelo), um procedimento extremamente barato. Os instrumentos cabiam numa caixinha de metal e o cirurgião podia levar esse instrumental facilmente de um hospital para o outro. Para se visualizar o ato cirúrgico, bastava usar uma lupa de 2 ou 4 aumentos.
A intracapsular era universalmente aceita, apesar de apresentar uma série de inconvenientes. Por exemplo, na década de 70, os pacientes operados de catarata ficavam hospitalizados por uma semana. Depois ficavam mais um mês em casa se recuperando da cirurgia e tinham que usar óculos com lentes grossíssimas, com todos os inconvenientes causados por uma lente de alto poder dióptrico. Ou seja, os pacientes experimentavam uma magnificação das imagens em 30%, perdiam a visão lateral e tinham a sensação de maior proximidade dos objetos à sua volta.
UV - E havia complicações?
Padilha - Claro. Com a crioextração havia uma alta incidência de edema cistóide de mácula e de descolamento de retina. Naquela época, estamos falando de 1975, vários trabalhos publicados sobre os resultados com a intracapsular apontavam percentuais de descolamento que variavam de 10% a 40%. Hoje, felizmente, poucos se dão conta destas complicações então tão comuns, porque já existe uma geração faco, mas no Brasil até 1990 muitos profissionais ainda realizavam a crio.
Internacionalmente também se fazia a crioextração, já que no exterior também havia uma certa restrição à facoemulsificação, principalmente porque o método era custoso: tinha que se comprar um equipamento caro, lidar com bombas e com tubos, trocá-los ou reesterilizá-los. Tudo ficou mais complexo no momento de se realizar uma cirurgia de catarata. Além disso, havia cirurgiões que achavam que o próprio ultra-som poderia produzir danos à retina.
UV - E como ocorreu essa mudança de mentalidade?
Padilha - Aos poucos as pessoas foram se convencendo de que a faco trazia uma série de vantagens. A primeira delas por se tratar de uma técnica extracapsular, ou seja, mantém-se intacta a cápsula posterior do cristalino, fundamental na compartimentalização dos segmentos anterior e posterior do globo ocular. Graças a este discernimento, as convicções mudaram praticamente da água para o vinho, porque todos começaram a observar que a incidência de descolamento de retina caiu rapidamente. Depois, os próprios avanços tecnológicos conseguiram persuadir os renitentes que a moderna extração extracapsular nada tinha a ver com as antigas técnicas extracapsulares usadas no início no século passado. Com o perfeito domínio da execução da faco, o índice de descolamento de retina chega a ser menor que 1%.
Quando me formei, há 30 anos, também era muito comum pacientes terem edema cistóide de mácula e não havia uma recuperação visual imediata por causa disso. Hoje esse índice é extremamente baixo.
UV - Quando essa técnica chegou ao Brasil?
Padilha - Afonso Fatorelli foi o primeiro brasileiro a assistir Kelman mostrando a facoemulsificação, primeiro em Nice, e depois num congresso em Bolonha. Achou-a muito interessante porque sua tese de livre docência para a Universidade do Estado da Guanabara, hoje UERJ, havia sido exatamente sobre catarata congênita. Quando ele viu aquela técnica revolucionária, pensou "Isso resolve muitos problemas que nós enfrentamos quando operando crianças com sistemas manuais". Kelman já praticava a faco sistematicamente e estava começando a dar os primeiros cursos nos EUA. Quando retornou ao Rio, ele e Pedro Moacyr de Aguiar, então Diretor de Oftalmologia do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, montaram o primeiro curso de demonstração de faco no Brasil em agosto de 1975, no Hospital Pedro Ernesto, UERJ. Para estas primeiras demonstrações veio ao Rio Dr. Robert Sinskey. O aparelho que se usou nas apresentações veio do exterior, e com ele, também veio um engenheiro, porque ninguém sabia lidar com a máquina. Pouco tempo depois, o equipamento acabou sendo adquirido pelo Hospital São Vicente de Paulo na Tijuca, quando então eu e P.C. Fontes fomos convidados a integrar o grupo. Éramos conhecidos como os quatro mosqueteiros. Começamos uma verdadeira cruzada de convencimento pelo país afora, demonstrando as vantagens do novo método, mas quase ninguém queria saber da novidade.
UV - Por quê?
Padilha - Porque estavam satisfeitos com a técnica então utilizada, era muito simples e muito barata para ser realizada. Já com a faco teriam que aprender, primeiro, a usar microscópios, pois a técnica exigia ver uma série de detalhes anatômicos do segmento anterior que só um bom microscópio poderia propiciar. Depois, havia um longo e penoso aprendizado, muitos wetlabs em olhos de animais, altos custos, problemas de falta de manutenção do aparelho e de assessoria técnica ... hoje tudo parece tão fácil.
UV - E quais eram as vantagens da faco?
Padilha - Na faco você faz uma incisão de 3 mm, portanto o procedimento acontece dentro de um sistema fechado. Esse é grande diferencial em favor da faco: você trabalha o tempo todo dentro de um sistema pressurizado. Faz uma pequena incisão, entra com a caneta de ultra-som, irriga e aspira de forma balanceada dentro da câmara anterior, e esta não colapsa. Se o paciente tossir não tem problema porque a incisão é mínima. Agora se isto ocorrer durante uma extracapsular planejada ou, ainda pior, numa intracapsular o desenlace pode ser dramático. Podemos comparar a catarata com um travesseiro. Na intra, você remove tudo, incluindo a fronha. Na extracapsular, você abre parcialmente a fronha, remove o conteúdo, mas o resto da fronha (cápsula posterior) fica lá, protegendo o vítreo e não deixando que ele venha para a câmara anterior.
Desta explicação bem suscinta advêm as complicações típicas da intra: se o paciente tosse ou se no pós-operatório imediato se levanta e anda, o vítreo pode vir para a câmara anterior, tocar no endotélio corneano com risco de produzir uma descompensação da mesma, com todas as conseqüências inerentes a esta complicação.
UV - Quando os oftalmologistas começaram a sucumbir aos encantos da faco?
Padilha - Eu diria que foi entre 1983 e 1985 porque, naquele momento, nós já estávamos implantando lentes intra-oculares flexíveis de câmara posterior com grande sucesso e estavam chegando ao mercado as primeiras lentes dobráveis de silicone. Assim, já não precisava mais fazer a cirurgia com incisão pequena, amplia-la, implantar a lente e suturar a nova incisão, mais ampla sem dúvida. Só então os cirurgiões começaram a perceber as vantagens da faco.
O desenvolvimento das lentes intra-oculares também teve, certamente, uma grande influência na aceitação da faco no Brasil. O que fez a história das LIO marchar, de forma irreversível, foram as lentes de câmara posterior flexíveis, criadas em 1977 por Steven Shearing, seguidas das LIOs de Sinskey. Tive o privilégio de fazer os primeiros implantes destas lentes na América Latina em agosto de 1978. Com elas, os oftalmologistas tiveram que abandonar a intra e partir para a extracapsular. Quando nos anos 80 apareceram as lentes dobráveis de silicone e o YAG laser, a grande maioria capitulou. Não dava mais para criticar a faco.
UV - E quem produzia os facoemulsificadores?
Padilha - Até início da década de 90, o único fabricante do equipamento era a Cavitron, uma empresa voltada para a linha odontológica, que deteve a patente por 20 anos. Só quando a patente se expirou, surgiram outros fabricantes introduzindo uma série de inovações tecnológicas, que se sucedem até hoje.
Mesmo assim, os equipamentos ainda não baratearam o suficiente para que todos possam comprar um. Os fabricantes justificam esta escalada de preços com a introdução de novas tecnologias. Os equipamentos estão muito sofisticados, computadorizados, painéis com tela de plasma, comandos sonoros, leds, etc. E aí vem uma pergunta inevitável: será que precisamos mesmo de tudo isso?
UV - Como foi sua primeira cirurgia de faco no Brasil?
Padilha - Minha primeira experiência foi boa. Naquela época havia uma série de indicações e muitas contra-indicações. Indicações: eu só operava pacientes até 50 anos, com pupilas que se dilatassem muito bem, sem nenhuma endoteliopatia, com núcleo não muito duro, câmara anterior profunda. Dentro dessas limitações, os primeiros resultados foram bons.
Já tinha feito estágios com Kelman e Sinskey antes, e em 1978 voltei aos EUA mais uma vez, quando tive a oportunidade de freqüentar o serviço do dr. Richard Kratz, ardoroso defensor da faco. Ele não gostava de fazer faco em câmara anterior, e a realizava magistralmente na câmara posterior. Retornando ao Brasil, incentivei meus colegas do grupo a abandonarmos a câmara anterior, e nossos resultados melhoraram, diria, espetacularmente.
UV - E as complicações?
Padilha - No início enfrentamos uma complicação que nos aborrecia muito. Havia uma incidência muito elevada de ruptura de cápsula e não sabíamos a que atribuí-la. Como estávamos completamente isolados, em várias ocasiões buscamos orientações com Sinskey, Kelman, Jaffe. Naquela época, perguntamos por quê tínhamos tanta ruptura e eles diziam "Tem alguma coisa errada. 10% de ruptura de cápsula é uma incidência muito acima da nossa". Mandaram um técnico para nos ajudar, Robert Loftus, que matou a charada. Durante a cirurgia nós usávamos uma ponta de aspiração com um orifício de 0,5 mm. Ele nos ensinou que estávamos usando uma cânula com um orifício muito grande, ótima para catarata congênita. E, na verdade, operávamos muitas cataratas pediátricas. Foi só mudarmos para pontas com orifícios de 0,3 mm no momento da aspiração final e nossa incidência de ruptura capsular se reduziu dramaticamente.
UV - E como o senhor avalia o desenvolvimento da faco no Brasil?
Padilha - Numa aula que dei sobre MICS no Congresso em Porto Seguro, citei Lavoisier, dizendo que nada se cria, nada se perde, tudo se modifica. A MICS, por exemplo, não é nova. Fui membro do corpo editorial de Cataract, uma publicação de grande circulação nos Estados Unidos na década de 80, onde foi mostrada em 1985 a primeira tentativa de se fazer MICS. Steven Shearing removeu a luvinha da ponta de ultra-som e através de duas incisões, por uma irrigava e pela outra ele fragmentava a catarata. A técnica não avançou por conta das LIOs inapropriadas a tais incisões. Passaram-se 20 anos e a MICS moderna continua com problemas no que concerne a LIOs adequadas a incisões tão diminutas. E, de repente, o oftalmologista japonês Akayoshi apresenta uma nova tecnologia em que não se precisa renunciar à incisão coaxial. Ele simplesmente reduziu a ponteira de ultra-som para menos de 2 mm de diâmetro, ou seja, ele puxou o tapete da turma do MICS. E ainda brindou sua apresentação no Congresso da ASCRS em vídeo com o sugestivo título de "Sayonara, MICS!".
UV - E onde está o Brasil comparado a outros países em cirurgia de catarata?
Padilha - O Brasil avançou muito nestes últimos 10 anos. Os EUA têm superioridade científica, tecnológica e econômica incontestáveis. Mas alguns avanços foram feitos fora do seu território. Por exemplo, tingir a cápsula com azul de Tripan só foi aprovado nos EUA no ano passado. Europa e América Latina começaram a usar os anéis de tensão intrasaculares, LIOs superfinas, LIOs acomodativas muito antes que os EUA.
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