OFTALMOLOGIA EM MOVIMENTO

Cirurgia Refrativa

Calcula-se que 27.000.000 de brasileiros são portadores de miopia, enquanto os hipermétropes somam 34% da nossa população, ou seja, algo em torno de 57.800.000. Quando não detectadas, tanto uma condição quanto a outra podem acarretar diversos problemas para os seus portadores, principalmente no período em que se inicia a alfabetização.

A miopia, condição decorrente basicamente do aumento do comprimento axial do globo ocular, acarreta diminuição da visão de longe, e pode variar desde graus pequenos até aqueles extremamente elevados. Há casos que chegam a alcançar – 40 dioptrias. As miopias rotuladas como médias ou elevadas, podem vir acompanhadas de alterações severas da retina conhecidas como coroidose miópica, além de degenerações da periferia da retina.

Os indivíduos míopes gostam de estar em ambientes pequenos, tendem a ser mais concentrados na leitura e menos dispersivos, gerando por causa destas características uma idéia de serem mais inteligentes. Por questões de isolamento e fatores genéticos, o Japão apresenta 50% de sua população portadores de miopia.

Quando, ao contrário, o comprimento axial ocular é menor que 23 mm, a condição é chamada de hipermetropia. Os pacientes hipermetrópicos têm uma certa dificuldade para ver ao longe e ainda maior na visão de perto, quando os sintomas são mais pronunciados.

Quando não diagnosticada no período escolar, a hipermetropia pode levar muitas crianças a se desinteressarem pela leitura, fazendo com que pais e professores julguem, equivocadamente, seus filhos e alunos como preguiçosos e relapsos. Um simples óculos é suficiente para que tais crianças mudem totalmente seu comportamento e melhorem seu rendimento escolar.

Geralmente os portadores de hipermetropia, quando não usam a correção óptica apropriada, tendem a fazer um esforço excessivo para poderem ler e preferem ambientes abertos para poderem relaxar a musculatura responsável pela acomodação. Se continuam a forçar a visão, acabam cansando rapidamente e apresentam freqüentemente algum grau de cefaléia.

Até recentemente os portadores de miopia, hipermetropia e astigmatismo dispunham, como únicas alternativas de correção visual, do uso de óculos ou de lentes de contato. A partir de 1978 uma nova técnica foi introduzida no ocidente pelo cirurgião norte-americando Leo Bores. Conhecida como ceratotomia radial, o método se baseia em cortes radiais na córnea. Desenvolvida na Rússia pelo Prof. Svyastolav Fyodorov, a RK ( radial keratotomy ) inicialmente era feita com 32 cortes bem profundos, alcançando quase o endotélio da córnea e feitos com lâminas de barbear.

Progressivamente a técnica foi sendo aperfeiçoada, e além de se diminuir o número de cortes ( 16, depois para 8 e, finalmente, 4 cortes radiais ), passou-se a empregar bisturis de diamante e equipamentos mais sofisticados para se medir a espessura da córnea. As indicações passaram a ser mais precisas e, em conseqüência, bastante restritas. Apesar dos avanços, vários pesquisadores não satisfeitos com os resultados desta técnica, acabaram evoluindo em direção do laser.

Coube aos Drs. Stephen Trokel (USA) e Theo Seiler (Alemanha), ainda na década de 80, desenvolverem o Excimer Laser, uma nova forma de energia que, diferentemente de outras formas de laser já amplamente empregados em oftalmologia, teria a capacidade de provocar uma fotoablação do tecido corneano, permitindo modelar a córnea. Com isto conseguiu-se corrigir, inicialmente a miopia, e posteriormente, também a hipermetropia e o astigmatismo (alteração na curvatura da córnea).

Após quase 20 anos de intenso uso, podemos delimitar onde o Excimer Laser tem se mostrado bastante útil. Há um consenso em empregá-lo nos casos de miopia até – 15 dioptrias, enquanto nas hipermetropias o limite estabelecido é + 6 dioptrias e os astigmatismos algo em torno de – 2.50 dioptrias. É claro que estes patamares podem variar ligeiramente em função de alguns parâmetros envolvidos nas medidas de cada olho ( curvatura e espessura da córnea, profundidade da câmara anterior, nível pressórico do globo ocular, etc. ).

Também as contraindicações estão melhor sistematizadas. Deve-se evitar pacientes glaucomatosos, diabéticos, portadores de colagenoses, catarata, ceratocone, de alterações severas da retina, casos extremos de olho seco e outras situações especiais, aqui incluindo até o perfil psicológico do candidato à este tipo de correção.

Com o Excimer Laser dispomos de duas técnicas cirúrgicas para corrigir aqueles erros ou vícios de refração, expressões estas que identificam miopia, hipermetropia e astigmatismo. A primeira, reconhecida internacionalmente como PRK ( Photo Refractive Keratectomy ) se vale da remoção pura e simples do epitélio corneano e da camada de Bowman, com aplicação do laser sobre o estroma corneano. Há uma tendência de se reservar este tipo de procedimento para as alterações de baixo grau.

A segunda técnica é conhecida como LASIK ( Laser Assisted Keratomileusis in Situ ) e representa um procedimento mais sofisticado que o anterior. Inicialmente o cirurgião emprega um pequeno aparelho, denominado microceratótomo, que permite remover um “flap” da córnea, algo como uma pequena tampa. Esta é levantada, tomando-se o cuidado de se preservar um pedículo, que mantem este “flap” preso à própria córnea, aplicando-se o laser diretamente sobre o leito estromal. Ao final, rebate-se tal “flap”, sem necessidade de suturas.

Para os graus de miopia acima de - 15 dioptrias ou hipermetropia acima de + 6, outros recursos estão sendo investigados, não só no exterior mas também no Brasil, destacando-se dentre eles, implantes de lentes intraoculares fácicas, como as de Baikoff, Worst, Barraquer, Kelman; os implantes de lentes de contato, os implantes de anéis intraestromais, a extração de cristalinos transparentes, etc.

Nestas situações ainda não se pode estabelecer claramente qual destes procedimentos é o melhor. O que sabemos é que, no caso de miopia, estamos lidando com um órgão bastante diferenciado, onde o componente que mais preocupa o cirurgião é a retina. Exatamente por isto, é fundamental uma avaliação pré-operatória das condições desta estrutura, procurando detectar possíveis áreas de degeneração e, se for o caso, fazer o tratamento profilático do descolamento de retina.

De qualquer modo, os avanços ocorridos nestes últimos 25 anos na área da cirurgia refrativa, criam para nós, oftalmologistas, uma responsabilidade ainda maior perante todos aqueles que gostariam de se beneficiar deste recurso, levando-nos a um permanente aprimoramento em prol da preservação de um dos sentidos mais nobres do ser humano. O sentido da visão.

Dr. Miguel Ângelo Padilha

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