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OFTALMOLOGIA EM MOVIMENTO |
Glaucoma: um combate permanente!Para muitos a palavra glaucoma soa alarmante e gera inquietação. A maioria deles, provavelmente, são indivíduos portadores da doença e que conhecem, às vezes na própria família, seus diversos efeitos deletérios. Para outros, entretanto, gera total indiferença. Aqui incluímos aqueles que têm absoluta certeza de que não são glaucomatosos ou que desconhecem inteiramente a doença. Mas é importante que todos saibam que o glaucoma é a segunda causa de cegueira no mundo e que acomete cerca de 4% da população acima dos 40 anos de idade. De evolução sorrateira, não costuma dar sinais de sua presença, salvo em raras situações quando seus portadores podem se queixar de discreta cefaléia na região dos supercílios, sensação de "olhos pesados" ou percepção de halos coloridos em torno de lâmpadas acesas. É mais comum entre as pessoas da raça negra, portadores de alta miopia, diabéticos, nas famílias onde há história de glaucoma entre seus membros. A natureza hereditária da doença impõe um check-up ocular já na adolescência. Sob o rótulo de glaucoma existem basicamente dois quadros clássicos: o glaucoma crônico simples ou de ângulo aberto, que é o mais comum, e o glaucoma de ângulo fechado. O primeiro quadro é representado por uma doença que pode evoluir durante anos e só o exame da pressão intra-ocular (P.I.O.) vai permitir sua detecção. O segundo é conseqüência de uma alteração anatômica ocular onde um forte estreitamento do ângulo camerular pode, em condições especiais, como stress, emoção muito forte, uso de derivados da beladona, atropina ou homatropina ou simplesmente pelo fato de seus portadores ficarem em ambientes de absoluta escuridão, bloquear totalmente a saída de um líquido especial, chamado humor aquoso, que nutre diversos elementos anatômicos intra-oculares. Se isto vier a ocorrer, a P.I.O., que normalmente varia entre 10 a 20 milímetros de mercúrio (mmHg), poderá chegar rapidamente a 60 mmHg ou mais. Na crise de glaucoma agudo o olho fica vermelho, muito dolorido, visão embaçada, com o paciente apresentando enjôos e vômitos. Estas últimas manifestações podem até confundir o diagnóstico, levando-se a pensar em crise de vesícula ou de rins. O atendimento deve ser feito em caráter de máxima urgência, buscando reverter o quadro antes que o nervo óptico seja irremediavelmente lesado. No glaucoma crônico, se a doença não for detectada, o paciente perderá campo visual gradativamente começando pela periferia e finalmente o próprio campo central, acompanhado de alterações na cabeça do nervo óptico. Alguns pacientes só se dão conta de que algo está errado com a sua visão quando começam a esbarrar em pessoas ou objetos ao seu lado, ou ao manejar um veículo, não percebem a presença de obstáculos laterais. Devemos também chamar a atenção para outras formas de glaucoma, como o congênito, que exige pronta intervenção; o de origem medicamentosa, principalmente com o uso prolongado de colírios ou spray nasal a base de corticóide; os decorrentes de processos inflamatórios intra-oculares, traumas oculares, tromboses retinianas, pós cirurgias de catarata. No controle da doença, é fundamental o exame de fundo de olho, com máxima atenção para certas condições da cabeça do nervo óptico e a realização de campos visuais com certa periodicidade. A tonometria de Goldman (aparelho que mede a P.I.O.) tem sido o padrão-ouro para o controle do glaucoma mas hoje constatamos que só isto não é o bastante em algumas situações. Há casos onde temos que ter certeza se a espessura da córnea não está fora dos limites normais através de um exame chamado paquimetria. Em função deste fator, que pode influir na interpretação da leitura pressórica, começamos a incorporar em nossa rotina um novo tipo de tonômetro que faz a leitura da P.I.O. independente da influência de tal espessura, desenvolvido na Suíça e com o nome Pascal. Dependendo de cada caso estão indicados exames de curva tensional diária, prova de sobrecarga hídrica, avaliação da camada de fibras nervosas, fotos esteroscópicas, etc. Como a elevação da P.I.O. é conseqüência ou de um aumento exagerado da produção do humor aquoso ou da dificuldade de seu escoamento para fora do olho, o tratamento consiste no uso de colírios que possam equilibrar a quantidade daquele líquido dentro do olho. Hoje dispomos de uma infinidade de medicamentos para ajudar neste permanente controle e que, na maioria das vezes, será por toda a vida do paciente. Vários destes medicamentos podem apresentar efeitos colaterais de várias magnitudes, e o oftalmologista tem que conhecer o estado geral de seus pacientes e receber deles todas as informações necessárias para rastrear possíveis efeitos adversos. Citando apenas um exemplo vale alertar que colírios contendo betabloqueadores não devem ser administrados em pacientes portadores de asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva, pacientes com tendência a hipoglicemia espontânea, afecções cardíacas graves, além de poderem produzir severa bradicardia, levando eventualmente um cardiologista que desconheça que o paciente está em uso destes colírios a pensar até em implantar marcapassos. Como tudo em medicina, vale muito a experiência do oftalmologista e seu contato constante com o paciente portador da doença para definir a medicação adequada, sugerir mudanças, ajustar a terapia clínica máxima e, se for o caso, indicar uma cirurgia seja a laser, pela técnica da trabeculectomia, com ou sem o uso de antimetabolitos, e em casos mais rebeldes, com implantes de drenagem ou até por procedimentos ciclodestrutivos. Estas alternativas não são totalmente livres de riscos e têm que ser bem dimensionados, buscando a melhor solução para o paciente. E o futuro? Pesquisas com células T direcionadas contra certos antígenos, buscando proteger os neurônios que morrem no processo do glaucoma, poderão viabilizar uma vacina para o seu tratamento. Outros pesquisadores já conseguiram regenerar o nervo óptico de camundongos de laboratório, abrindo perspectivas jamais imaginadas para todos aqueles que tenham tido lesões daquele importante condutor do estímulo elétrico ao cérebro. Em outra vertente, o uso de estatinas, drogas largamente usadas na prevenção e tratamento da aterosclerose, parecem exercer proteção extra contra a progressão do glaucoma. O pavor de ser portador de glaucoma não condiz com os recursos hoje disponíveis para o seu efetivo controle. O oftalmologista, como guardião de um dos sentidos mais preciosos do ser humano, reúne hoje um excelente arsenal para rastrear a presença desta doença e tratá-la, alertando os pacientes para a importância da fidelidade ao tratamento.
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