 |
 |
OFTALMOLOGIA EM MOVIMENTO |
Mix and Match (técnica híbrida para lentes pseudo-acomodativas)Novamente nos defrontamos com mais uma geração de lentes intra-oculares (LIOs) buscando resolver a correção óptica do pseudofácico para longe, visão intermediária e para perto. Uma série de inovações foram introduzidas nestas novas lentes, como alargamento de zonas ópticas nas lentes refrativas, apodização nas difrativas, conceito de asfericidade procurando reduzir as aberrações e, conseqüentemente, melhorando a performance da qualidade visual com tais lentes. Estas várias modificações, entretanto, ainda não logram oferecer uma LIO ideal aos operados de catarata no que tange àqueles objetivos, conforme relata o oftalmologista Miguel Ângelo Padilha, membro fundador e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares e um dos pioneiros em implantes de lentes bifocais no país. Na década de 1990 Padilha teve a oportunidade de empregar as primeiras lentes bifocais Nuvue® fabricadas pela Iolab (USA), seguindo-se logo depois as lentes difrativas 3M® (Alcon) e refrativas AMO-Array®. A experiência acumulada naquele período com tais lentes permitiu ao cirurgião observar que os pacientes usufruíam de uma certa liberdade para exercer a maioria de suas atividades diárias sem necessidade de usar óculos, mas se queixavam de precisar de mais luz para ler em ambientes com pouca luminosidade. Ou seja, havia uma perda de sensibilidade de contraste em torno de 50%, de acordo com trabalhos publicados por Jack Holladay e colaboradores (USA) no Journal of Cataract and Refractive Surgery (Optical performance of multifocal IOLs, July 1990). A queixa maior, entretanto, se relacionava com as manifestações de halos e glare. Pessoalmente, Miguel Padilha prefere rotular todas as lentes intra-oculares que buscam mimetizar o fenômeno da acomodação como pseudo-acomodativas, já que algumas chamadas de multifocais, por exemplo, se comportam na realidade como lentes bifocais. Hoje, o que observamos, ainda de acordo com o cirurgião, é que seguem as mesmas contra-indicações alencadas na década de 1990: olho seco severo, cicatrizes ou doenças corneanas, pupilas menores que 2.5 mm, astigmatismo maior que 0.50 de cilindro, doenças vitreoretinianas, pacientes monoculares, muito exigentes, motoristas, pacientes que ainda enxergam bem do outro olho e sem indicação para facectomia mas necessitando de óculos. Se analisarmos algumas das características das lentes mais comumente disponíveis no mercado atual, vamos verificar que: As lentes difrativas (o exemplo mais conhecido é a ReStor®, baseada na plataforma das lentes AcrySof® da Alcon) se comportam como uma bifocal. De acordo com Richard Lindstrom (USA) elas apresentam boa visão para longe, visão intermediária pobre e excelente visão para perto, com effective add power de + 3.2 Dp. Portanto, apresentam dominância para visão de perto, são pupilo-independentes, mas altamente sensíveis a quaisquer descentrações ou tilt. Recentemente foi introduzida no mercado brasileiro uma outra LIO difrativa (Tecnis®), já largamente empregadas na Europa, com modificação de superfície para corrigir aberrações esféricas, montada em uma plataforma das lentes Sensar AR40e® (AMO) e, teóricamente, com uma melhor performance óptica, incluindo-se aqui a sensibilidade de contraste. Já as LIOs refrativas (a mais conhecida é a ReZoom®, e de certa maneira derivada, em parte, das LIOs AMO-Array® e cuja experiência acumulada em todo o mundo sobrepuja de longe todas as demais) apresentam excelente visão para longe, funcional para distância intermediária e muito boa para perto, com o effective add power de + 2.6 Dp. Elas apresentam dominância para longe, são pupilo-dependentes, a visão é menos dependente de descentração ou tilt. A exemplo da ReStor®, também apresenta sensibilidade de contraste reduzida. As lentes acomodativas, em cujo grupo se destaca a CrystaLens®, apresentam resultados excelentes para longe, boa para distância intermediária mas muito pobre para perto. A amplitude de acomodação destas lentes alcançam, no máximo, 1.25 Dp. Uma das grandes vantagens destas lentes é que apresentam muito menos halos e glare do que as de outras tecnologias, funcionando com todas as vantagens das lentes monofocais. Do ponto de vista funcional, de acordo com os relatos de alguns pacientes implantados com estas lentes, o que se observa é que com as LIOs difrativas eles têm dificuldade para lidar com telas de computadores, têm pobre visão mesópica, o que exige a ajuda de um óculos para leitura em ambientes pouco iluminados, há glare, halos e starburts. Com as lentes refrativas, de acordo com os mesmos relatos, os pacientes desfrutam de melhor visão para longe e para o computador, o fenômeno de adaptação neuronal se faz de maneira mais rápida, têm menos glare e halos do que com LIOs difrativas, mas perdem qualidade visual com pupilas pequenas. Diante destas constatações que vão se acumulando à medida que os cirurgiões começam a ganhar mais intimidade com estas novas tecnologias, alguns oftalmologistas começam a advogar implantar lentes de distintas características, uma em cada olho, objetivando anular as desvantagens de cada uma delas. Isto é o chamado "mix-and-match". O próprio Lindstrom, de Minnesotta, relata em Highligths of Ophthalmology sua experiência combinando a CrystaLens® com grau predominantemente para longe em um dos olhos e um grau ligeiramente mais forte no outro. Com isto ele melhora a amplitude de acomodação destas lentes, fazendo quase na verdade, uma monovisão. Outros preferem implantar uma ReStor® em um dos olhos e uma ReZoom® no outro, e raramente uma multifocal em um dos olhos e uma monofocal no outro. Padilha chegou a adotar esta solução com LIOs AMO-Array® para alguns pacientes que manifestavam interesse na prática de esportes, com resultados satisfatórios. Mas, é claro, "mix&match" para muitos médicos gera dúvidas, como por exemplo, como os pacientes irão encarar o fato de terem lentes de distintas tecnologias nos dois olhos ? Muitos pacientes, quando estão satisfeitos com uma determinada LIO, quase sempre exigem que se implante uma idêntica no outro olho. Como reagiriam se demonstrassem insatisfação com uma determinada LIO pseudo-acomodativa implantada em uma primeira cirurgia? Estariam dispostos a correr o risco de terem uma lente também pseudo-acomodativa, mesmo que fosse de outra tecnologia, implantada no outro olho? E como se comportariam com LIOs com distintos períodos de adaptação neuronal? Para Miguel Padilha, seja qual for a tendência que predominar, os cirurgiões necessitam selecionar muito bem seus pacientes candidatos a tais implantes; não prometerem nunca que os pacientes se livrarão dos óculos; se existir astigmatismo pré-operatório em torno de - 1.50 cil contra-a-regra, muito provavelmente tais pacientes nem precisarão receber lentes pseudo-acomodativas; terem em mente que a monovisão pode representar uma excelente solução para inúmeros pacientes; evitarem ao máximo implantar lentes pseudo-acomodativas em candidatos que necessitam dirigir à noite ou que sejam extremamente perfeccionistas quanto à qualidade de visão que esperam. Lembrarem-se que os fenômenos de halos e glare são realidades incontestáveis quando se lida com tais lentes onde focos para longe e para perto permitem se formar uma "zona de confusão de luz" no interior dos olhos. Os pacientes têm que estar alertados para tais possibilidades. E finalmente: os implantes de lentes pseudo-acomodativas exigem novas habilidades ao manipulá-las, incluindo incisões relaxantes corneanas para se anular astigmatismos pré-operatórios, uso de Excimer Laser para se fazerem correções pós-operatórias de graus indesejáveis, e, infelizmente, colocar para o paciente que haverá sempre a possibilidade de nova intervenção para reposicionamento da lente ou mesmo sua explantação! |
